Kontakt

Władze PSP

Zarząd: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Prezes: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Vice-prezes: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Sekretarz: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Skarbnik: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

KONTRAPULSACJA WEWNĄTRZAORTALNA

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna jest metodą doraźnego leczenia podtrzymującego stosowanego u pacjentów z niewydolnością lewej komory serca. Metoda ta została zaproponowana przez S.D. Moulopoulosa i wsp. w 1961 roku.

Kontrapulsacja polega na wywoływaniu nagłych, okresowych zmian objętości krwi w aorcie.

Balon napełniany w czasie rozkurczu lewej komory podwyższa ciśnienie

rozkurczowe, zwiększa przepływ przez naczynia wieńcowe. Poprzez ten mechanizm następuje poprawa zaopatrzenia tlenowego tkanek niedokrwionego miokardium, a to wpływa na poprawę kurczliwości mięśnia sercowego. Powoduje to wzrost rzutu lewej komory i poprawę przepływu obwodowego. Poprawa kurczliwości lewej komory i ograniczenie jej objętości powoduje zmniejszenie obciążenia wstępnego.

Opróżnianie balonu w czasie skurczu lewej komory powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego w aorcie, przez to zmniejsza obciążenie następcze w czasie rozkurczu komory.


Trzykanałowy, kolorowy wyświetlacz LCD (Moduł sterujący).

Mechanizm działania kontrapulsacji polega na wprowadzeniu specjalnego cewnika z

balonem do aorty piersiowej i gwałtownym wtłaczaniu i wypompowywaniu gazu do/z

balonu. W obecnie stosowanych urządzeniach do kontrapulsacji najczęściej stosuje

się hel lub dwutlenek węgla. Cykle inflacji i deflacji są ściśle zsynchronizowane z zapisem EKG (sterowanie załamkiem R lub zespołem QR, mogą być

też wyzwalane krzywą ciśnienia tętniczego, stymulatorem, a przy asystolii i

przedłużającym się zatrzymaniu krążenia ? wyzwalaczem wewnętrznym.

W określonym dokładnie przedziale czasowym gaz jest wtłaczany do komory balonu znajdującego się w aorcie, który całkowicie wypełnia przestrzeń aorty

Nagłe jej wypełnienie przez balon powoduje przemieszczenie pewnej objętości

krwi, równej objętości balonu, z pierwotnego położenia. Krew zostaje wypchnięta

do góry i na dół od niego. Podczas przemieszczania się krwi następuje gwałtowny

wzrost ciśnienia w tętnicy głównej ( w momencie wzrostu ciśnienia krwi w aorcie,

przy zachowaniu sprężystości jej ścian dochodzi do nagłego wzrostu

wewnątrzaortalnego ciśnienia krwi). Podczas rozkurczu (deflacji) balonu

następuje odwrotna sytuacja

Mechanizm działania balonu wewnątrzaortalnego.

Rozkurcz LK ? wypełnienie balonu

? wspomaganie ciśnienia rozkurczowego: wzrost perfuzji wieńcowej.

Mechanizm działania balonu wewnątrzaortalnego. Skurcz LK ? opróżnienie balonu ?

obniżenie ciśnienia następczego: zmniejszenie pracy serca, zmniejszenie zużycia

O2 przez miokardium (MV O2), zmniejszenie pracy serca, zwiększenie rzutu serca.

Nagły spadek objętości w aorcie o objętość równą wypełnieniu balonu powoduje

gwałtowny spadek ciśnienia krwi w aorcie w jego okolicy. W odpowiedzi na

miejscowy spadek ciśnienia z okolicznych obszarów napływa krew, aby zrównoważyć ubytek objętości.

Nagła ewakuacja objętości krwi (w trakcie deflacji balonu)

jest wyzwalana tuż przed wyrzutem krwi na obwód (skurczem komory). Przez to

następuje zmniejszenie oporu pozornego dla lewej komory w czasie jej skurczu

(afterload) i zmniejszenie pracy lewej komory. Przemieszczenie objętości krwi

poza balon w czasie jego napełniania, jak i na miejsce balonu podczas jego

opróżniania, jest mechanizmem, za pomocą którego kontrapulsacja balonem

aortalnym wywiera swój efekt hemodynamiczny (tabela 1).

Efekty hemodynamiczne użycia wewnątrzaortalnej kontrapulsacji

WZROSTOBNIŻENIE

Rozkurcz lewej komory ? napełnienie balonu

- ciśnienia rozkurczowego w aorcie- objętości lewej komory

- przepływu wieńcowego- ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory

- podaży tlenu

- kurczliwości mięśnia sercowego

- frakcji wyrzutowej

- rzutu serca CO

Skurcz lewej komory ? obniżenie balonu

- objętości wyrzutowej lewej komory- ciśnienia skurczowego

- obciążenia następczego

- objętości rozkurczowej lewej komory

- napięcia mięśnia sercowego

- zużycia tlenu MVO2 przez miokardium

Jak już wspomniano wcześniej, wyzwalanie zsynchronizowane z pracą serca

najczęściej wykorzystuje załamek R lub zespół QRS. Ważnym jest precyzyjne

dobranie parametrów czasowych inflacji i deflacji balonu (rys. 3).

Wykres ciśnienia tętniczego ilustrujący prawidłowe parametry czasowe inflacji i

deflacji balonu wewnątrzaortalnego.

PAEDP Końcowo ? skurczowe ciśnienie w aorcie pacjenta

AVO Otwarcie zastawki aortalnej

PSP Szczytowe ciśnienie skurczowe

PDP Szczytowe ciśnienie rozkurczowe

BAEDP Balonowe końcowo ? rozkurczowe ciśnienie aortalne

APSP Szczytowe, wspomagane ciśnienie tętnicze

DN Wcięcie dykrotyczne

Wypełnienie balonu (inflacja).

Cel: wygenerowanie szybkiego wzrostu ciśnienia w aorcie, optymalizacja PDP, w wyniku którego wzrasta dostarczanie O2 przez zwiększony przepływ wieńcowy.

1.Zasada dla inflacji

Wypełnić balon tuż przed DN, co powoduje, że PDP >PSP.

Opróżnienie balonu (deflacja).

Cel: obniżenie ciśnienia końcoworozkurczowego w aorcie (obciążenie następcze), co powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na tlen (MVO2) przy zwiększeniu rzutu serca (CO).

2. Zasada dla deflacji

BAEDP < PAEDP

3. Zasada dla deflacji

APSP < PSP

Prawidłowy wykres zmian ciśnienia balonu.

Linia odniesienia zerowa

Linia odniesienia ciśnienia balonu

Gwałtowne napełnienie

Artefakt szczytu inflacji

Ciśnienie Plateau

Gwałtowne opróżnienie

Artefakt deflacji

Powrót do linii odniesienia

Czas trwania cyklu balonu

Dobór optymalnych parametrów czasowych powoduje wzrost szczytowego ciśnienia

skurczowego (PDP) i spadek końcowo ? rozkurczowego ciśnienia balonowo aortalnego (BAEDP). Objętość wyrzutowa (SV) może zmniejszyć się, jeżeli balon napełnia się szybko (rys. 4).

Zbyt wczesne napełnienie balonu. Balon jest zbyt wcześnie napełniony przed DN,

zamknięta zastawka aortalna. Złamana zasada 1 dla inflacji

Wyniki: przedwczesne zamknięcie zastawki aortalnej zmniejsza objętość wyrzutową

CO i zwiększa końcoworozkurczową objątość LK.

Opóźnione napełnianie (rys.5) może doprowadzić tylko do niewielkiego wzrostu

perfuzji wieńcowej i wartości szczytowego ciśnienia skurczowego (PDP).

I

.

Zbyt późne napełnienie balonu.

DN jest widoczny pomiędzy punktem PSP i PDP.

Złamana zasada 1 dla inflacji.

Wynik: PDP mniejsze niż optymalne, zmniejszone ciśnienie perfuzyjne i objętość

krwi dostarczana do naczyń wieńcowych (zmniejszenie zaopatrzenia w O2).

Przy zbyt szybkim opróżnianiu się balonu (rys.6) nie dochodzi do obniżenia

wartości końcowo-rozkurczowego ciśnienia balonoaortalnego, a tym samym pracy

serca.

I

Zbyt wczesne opróżnienie balonu. Można zobaczyć ?U? kształtny BADP

Złamana zasada 3 dla deflacji.

Wynik: brak redukcji obciążenia następczego APSP = PSP.

Zbyt późne opróżnianie (rys.7) jest jeszcze groźniejsze, gdyż praca może

wzrosnąć, powodując pogłębienie istniejącego niedoboru tlenowego miokardium.

Zbyt późne opróżnienie balonu.

Złamana zasada 2 dla deflacji.

Wyniki:

zwiększenie obciążenia pracą LK,

zwiększenie zużycia tlenu przez

miokardium MVO2,

zmniejszenie rzutu serca (CO) BAEDP > PAEDP

WSKAZANIA do zastosowania wewnątrzaortalnej kontrapulsacji są następujące:

niestabilna choroba wieńcowa;

niewydolność mięśnia sercowego wywołana zaburzeniami kurczliwości w przebiegu

świeżego zawału serca (ze wstrząsem kardiogennym lub bez niego);

zespół małego rzutu po kardiotomii;

niewydolność serca w świeżym zawale wywołana czynnikami mechanicznymi, takimi

jak:

perforacja przegrody międzykomorowej (VSD),

pęknięcie mięśnia brodawkowatego czy ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej

(własnej lub wszczepionej);

niewydolność serca u pacjentów oczekujących na transplantację serca;

niewydolność przeszczepionego serca;

komorowe zaburzenia rytmu oporne na postępowanie farmakologiczne.

PRZECIWSKAZANIAMI do zastosowania wspomagania są:

niedomykalność zastawki aortalnej;

tętniak rozwarstwiający aorty;

zaawansowana miażdżyca naczyń tętniczych;

zejściowy etap przewlekłej niewydolności serca.

Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej można założyć techniką chirurgiczną

przez tętnicę udową lub tętnicę biodrową wewnętrzną. W przypadku schorzenia

odcinka biodrowo -udowego tętnicy istnieje możliwość wprowadzenia balonu przez

tętnicę podobojczykową lewą, a nawet bezpośrednio do aorty wstępującej z dostępu

piersiowego z odsłonięcia. Obecnie najczęściej stosowaną techniką jest

przezskórna technika wprowadzania balonu aortalnego przez prawą lub lewa tętnicę

biodrową. Podobnie jak w przypadku innych inwazyjnych metod leczenia istnieje

ryzyko związane z zastosowaniem kontrapulsacji.

POWIKŁANIA wynikające z użycia tej techniki można podzielić na trzy zasadnicze grupy:


powikłania naczyniowe:

ostre ? niedrożność tętnicy spowodowana cewnikiem, zakrzepicą, uwolnionym

materiałem zatorowym;

występujące z opóźnieniem ? zwężenie tętnicy, rozwarstwienie aorty, tętniak

rzekomy, chromanie, owrzodzenie podudzi;

powikłania infekcyjne w postaci zakażeń miejscowych, gorączki, posocznicy;

inne:

miejscowe krwawienia, zaburzenia krzepnięcia (DIC), trombocytopenia);

krwawienia z przewodu pokarmowego lub układu moczopłciowego związane z

leczeniem heparyną, Dextranem; pęknięcie balonu.

Bardzo istotnym jest odpowiednie dobranie rozmiaru (objętości) balonu zależne od

wzrostu pacjenta (tab. 2). W wyborze rozmiaru balonu przyjęto zasadę, że jego

pojemność powinna wynosić co najmniej 50% objętości wyrzutowej (SV). Wzór do

obliczenia należnej pojemności balonu zaproponowali Veasy i Webster (1985)

Dobór objętości balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej w zależności od

wzrostu pacjenta.

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna jest obecnie uznaną metodą wspomagania krążenia u pacjentów z ciężką, lewokomorową niewydolnością serca. W ciągu ostatnich 30 lat znalazła szerokie zastosowanie kliniczne, szczególnie na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej, w pracowniach cewnikowania serca, na salach operacyjnych. Dzięki znacznemu postępowi w technologii kontrapulsacja balonem wewnątrzaortalnym może być używana w transporcie, u dzieci, a nawet niemowląt.

Literatura

Zarys kardiochirurgii pod redakcją prof. dr hab. med. Zbigniewa Religi. ?PZWL

Warszawa 1993. Roz.35-W.I. Szumakow; 376-383

Arrow ACAT TM 1. System do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP)). Instrukcja

obsługi. Arrow International ? 1997, Everet, MA 02149, USA. JAM-9001, wersja

OPL. Roz.1, roz. 5

Kontrapulsacja śródaortalna. Interaortic Balloon Pumping (IABP). T. Szajewski.

Instytut Kardiologii- Anin.08.12.1994.

Perfuzja-skrypt. P.S.P.- Warszawa 1996.Roz.17 ; 313-337.

The Heart-lung Machine and Related Technologies of open Heart Surgery.

J.W.Austin, D.L.Haarner. 1990 Phoenix Medical Communication; Medical Publishers,

Arizona, USA; 162-169.


EBCP

Znajdź nas na

facebook google+ twitter